(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden es zurück.)
An
<p>Elisabeth-von-Thadden-Str. 13, 51377 Leverkusen</p>
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
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Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am _______________________(*)
Name des/der Verbraucher(s) ______________________________________
Anschrift des/der Verbraucher(s)
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Datum Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
(*) Unzutreffendes streichen